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CLINIQUEMENT VÔTRE

CLINIQUEMENT VÔTRE

La détection précoce de la détérioration d’un patient : un pas vers l’amélioration des soins  

Comment détecter précocement la détérioration de l’état de santé d’un patient? Une équipe d’infirmières propose un projet intitulé « National Early Warning System » (NEWS) pour répondre à ce questionnement important en soins infirmiers.

Contexte  

L’augmentation de la gravité de l’état des patients et le nombre croissant de situations d’urgence en soins médicaux et chirurgicaux amplifient la complexité des soins requis. Or, ces situations nécessitent une prise en charge infirmière rapide et une communication efficace avec l’équipe médicale. Ainsi a vu le jour le projet pilote NEWS dans les unités de médecine et de chirurgie du Centre intégré universitaire de santé et services sociaux (CIUSSS) du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal. 

 

LE NEWS  

Revue de la littérature  

La littérature scientifique a révélé l’existence de plusieurs outils de détection précoce de la détérioration d’un patient. Plusieurs avantages ont été notés dont : une diminution du taux de mortalité et de situations d’urgence (Institute for Healthcare Improvement (IHI), 2008), la capacité de distinguer les patients à risque de détérioration de ceux non à risque (Smith, Prytherch, Schmidt et Featherstone, 2008), de prédire les arrêts cardiorespiratoires et la mortalité d’un patient entre 8 et 24 heures avant (Smith, et al, 2008; Johnson et Nileswar, 2015; Smith, et al, 2013; Mapp, Davis et Krowchuk, 2013), l’amélioration de la fréquence de la prise de signes vitaux et de la documentation (Alam et al, 2014).

La recherche suggère le VItal Emergency Warning System (VIEWS) comme l’outil le plus sensible à prédire la mortalité dans les premières 24 heures suivant une observation donnée (Smith, et al, 2013). Par contre, il faut l’utiliser avec un logiciel. Les paramètres physiologiques du « VIEWS » et du « NEWS » sont semblables tel que démontré par l’étude Bakir (2005). Effectivement, les données physiologiques des personnes en situation critique de santé sont considérées comme étant les plus sensibles à détecter la détérioration de leur statut de santé (Smith, Prytherch, Schmidt & Featherstone, 2008).

Description  

NEWS aide les professionnels de la santé à détecter de façon précoce les signes de détérioration d’un patient et à commencer très vite les interventions appropriées. Obtenu à partir des paramètres évalués, un score NEWS est associé à des interventions décrites dans un algorithme. Ces dernières comprennent la surveillance clinique qui s’intensifie avec l’augmentation du score, la communication avec le médecin ou avec l’équipe d’urgence. NEWS permettra de promouvoir le jugement clinique et la pensée critique des infirmières pour ainsi assurer des soins sécuritaires et de qualité. De plus, selon la recension des écrits, l’utilisation d’un algorithme améliore les habiletés d’évaluation, la pensée critique, la détection de changements physiologiques importants et la diminution du délai à recevoir les soins, surtout dans les unités de soins non critiques (Mapp, Davis et Krowchuk, 2013).

Implantation  

Un projet pilote se déroulera dans deux unités de soins, une unité de médecine et une unité de chirurgie. Le PARiHS Framework (Promoting Action on Research implementation in Health Services) sert de cadre de référence pour l’implantation de ce projet. Ce cadre conceptuel tient compte du contexte, des données probantes et des stratégies facilitant le changement (Malone et Bucknall, 2010). Pour ce faire, des rencontres avec des médecins et des infirmières ont permis de leur expliquer le contexte du projet pilote et d’échanger sur l’outil NEWS, l’algorithme, l’importance de la communication, les obstacles et les avantages obtenus au moment de l’implantation, en 2015, d’un outil similaire dans deux unités de chirurgie. De plus, les résultats des audits sur la documentation et sur la revue de dossiers ont été présentés.

Conclusion  

La mise en œuvre de projets de qualité, exigeant un changement de pratique, représente très souvent un défi. Les institutions de santé cherchent sans cesse à améliorer les façons d’évaluer et de surveiller les patients hospitalisés. Notre projet s’inscrit dans l’amélioration de ces pratiques. Le but est d’offrir des soins basés sur une détection précoce de l’aggravation de la santé d’un patient, une réponse clinique rapide et adaptée aux besoins et, ultimement, d’assurer de meilleurs soins.

Shannon Burns, inf., B. Sc. inf., M. Sc. (A)

Chelsea May Ilagan, inf., BNI, M. Sc. (A)
Consultante en la qualité des soins
Centre universitaire de santé McGill

Sonia Boccardi, inf., M. Sc., ICSC (C)
Conseillère cadre en soins infirmiers-chirurgie
CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'île-de Montréal/Hôpital général juif

Denise Bédard, inf., M. Sc. 
Conseillère cadre en soins infirmiers-chirurgie
CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'île-de Montréal/Hôpital général juif

Marineh Carapetian, inf., M. Sc., ICMC (C) 
Conseillère cadre en soins infirmiers-médecine
CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'île-de Montréal/Hôpital Général Juif

 

Références

Alam, N., Hobbelink, E., Tienhoven, A. V., Ven, P. V., Jansma, E., & Nanayakkara, P. (2014).
The impact of the use of the Early Warning Score (EWS) on patient outcomes: A systematic review. Resuscitation, 85(5): 587-594. https://doi:10.1016/j.resuscitation/2014.01.013

Bakir A, Duckitt R, Buxton-Thomas R, et al. A simple physiological scoring system for medical in-patients derived by modelling hospital mortality data. Poster presentation Intensive Care Society State of the Art Meeting. London: Intensive Care Society. (2005).

Johnson,S. & Nileswar, A. (2015). Effectiveness of Modified Early Warning Score (MEWS) in the Outcome of In-Hospital Adult Cardiac Arrests in a Tertiary Hospital. Journal Pulmonary 
Respiratory Medicine, 5(4):1-3.

Institute for Healthcare Improvement (IHI). (2008). 5 Million lives campaign – Getting started kit: Rapid Response Teams. Retrieved from www.ihi.org

Malone, J. R. & Bucknall, T. (Eds.). (2010). Models and Frameworks for Implementing
Evidence-Based Practice: Linking Evidence to Action. Wiley-Blackwell, p.110-135.

Mapp, I., Davis, L., & Krowchuk, H. (2013). Prevention of unplanned intensive care unit admissions and hospital mortality by Early Warning Systems. Dimensions of Critical Care Nursing, 32(6): 300. https://doi:10.1097/dcc.0000000000000004.

Smith, G., Prytherch, D., Schmidt, P., & Featherstone, P. (2008). Review and performance evaluation of aggregate weighted “track and trigger” systems. Resuscitation77(2), 170–179.doi:10.1016/j.resuscitation.2007.12.004

Smith, G. B., Prytherch, D. R., Meredith, P., Schmidt, P. E., & Featherstone, P. I. (2013). The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation84(4), 465–470.

 

La détresse morale liée aux soins de fin de vie dans des unités de soins curatifs   

En Occident, la grande majorité des patients adultes pouvant bénéficier de soins palliatifs décèdent en milieu hospitalier dans des unités de soins curatifs (ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2010; Statistique Canada, 2015). La philosophie prépondérante fait voir la mort comme un échec et les soins sont orientés vers la survie, le prolongement de la vie et la guérison de la maladie (Bédard, Major, Ladouceur-Kègle, Guertin, et Brisson, 2006; Fillion et al., 2013; Fortin et Bouchard, 2009; MSSSQ, 2010). Cela crée un contexte de travail particulier pour les infirmières, qui se retrouvent à prodiguer des soins selon « deux approches », soit curative versus palliative (Fillion et al., 2013) et qui sont contraintes de participer à des soins « qui vont parfois à l’encontre de leur éthique professionnelle » (Fortin & Bouchard, 2009, p. 114). Ces infirmières décrivent vivre un déchirement entre les priorités médicales accordées aux soins curatifs et le peu de place pour les soins palliatifs (Fortin & Bouchard, 2009). Ce déchirement correspond à la définition de la détresse morale proposée dans les écrits scientifiques (Jameton, 1984; Pendry, 2007; Wilkinson, 1987). Plus précisément, la détresse morale est définie comme étant un sentiment négatif qui surgit lorsque la personne connaît la bonne action à faire, mais qu’elle ne peut la réaliser à cause de contraintes organisationnelles (Jameton, 1984) ou individuelles (Pendry, 2007).

En effet, il a été rapporté que la détresse morale des infirmières dans les unités de soins curatifs varie entre modérée (Corley, Minick, Elswick, et Jacobs, 2005; Pauly, Varcoe, Storch, et Newton, 2009) et élevée (Rice, Rady, Hamrick, Verheijde et Pendergast, 2008) et qu’elle est associée principalement aux situations de soins de fin de vie (Corley et al., 2005; Rice et al., 2008). Chez les infirmières, la détresse morale peut se manifester par de la frustration, de l’impuissance, de l’insatisfaction, de la colère, du détachement émotionnel, de l’évitement ainsi que du désengagement envers le patient et sa famille. À plus long terme, si les stratégies d’adaptation de l’infirmière s’avèrent inefficaces, les conséquences de la détresse morale peuvent mener celle-ci à changer d’unité de soins ou même à quitter la profession (Burston & Tuckett, 2013; Dorris, 2013).

 

Piste de solution : La pratique réflexive pour agir sur la détresse morale   

La littérature scientifique suggère la pratique réflexive (PR) comme une avenue prometteuse afin de diminuer la détresse morale des infirmières. En effet, elle a été proposée pour résoudre les contradictions entre l’idéal de soins et la réalité de la pratique (Johns, 2006). La PR a été définie comme un moyen de faire un retour sur son expérience, de prêter attention aux barrières et à la contradiction entre l’idéal de soin et la réalité de pratique, d’entreprendre des actions et d’apprendre de celles-ci afin de rapprocher sa pratique de son idéal (Johns, 1995b; 2006).

Constatant le peu d’études empiriques ayant évalué des interventions afin de diminuer la détresse morale des infirmières (Hamric, 2012; Wilson, Goettemoeller, Bevan et McCord, 2013), une étude pilote répondant à une demande sur les situations avant et après PR d’un groupe unique a été réalisée auprès de 19 infirmières offrant des soins de fin de vie dans un contexte de soins curatifs afin d’évaluer la faisabilité, l’acceptabilité et les effets préliminaires d’une intervention de PR sur leur détresse morale. Pour ce faire, trois rencontres de PR en petits groupes, de 45 à 75 minutes et guidées par le modèle de réflexion structuré de Johns (2006), ont été menées avant ou après le quart de travail des infirmières. La détresse morale a été évaluée par le questionnaire Moral Distress Scale-Revised (MDS-R), et ce, en pré et en postintervention.

 

Figure 1 : Le développement de l’étude

Ce projet pilote montre que la moyenne de la détresse morale des infirmières prises en compte est plus élevée que la moyenne de la détresse morale mesurée par le MDS-R chez les infirmières travaillant dans des unités de soins curatifs (Whitehead, et al., 2015), ainsi que chez des infirmières travaillant dans des unités oncologiques (Sirilla, 2014).

Par ailleurs, les résultats de cette étude suggèrent que la PR est une intervention faisable et acceptable, la majorité des infirmières l’ayant terminée et ayant constaté des changements dans leur pratique. Toutefois, nous n’avons pas réussi à observer une différence significative dans la moyenne de la détresse morale en pré et postintervention, sans doute à cause de la durée de cette dernière.

En résumé, la détresse morale est une situation problématique réelle chez les infirmières œuvrant dans les unités des soins curatifs. La prévention et l’action sont donc importantes afin d’éviter des conséquences dommageables sur les infirmières et la qualité des soins. Cette étude ne réussit pas à montrer des effets sur la détresse morale des infirmières, mais, selon nous, la PR peut leur permettre de faire un retour sur des situations de soins éprouvantes afin de s’approcher de leur idéal de pratique et d’améliorer la qualité de soins de fin de vie.

Les auteures :

Dounia Meziane, inf., M. Sc. 
Infirmière en soins palliatifs
CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal 
Courriel : dounia.meziane@umontreal.ca

 

Maria Pilar Ramirez-Garcia, inf., Ph. D.
Professeure agrégée
Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal
Chercheuse associée au CRCHUM
Courriel : pilar.ramirez.garcia@umontreal.ca

 

Marie-Laurence Fortin, inf., M. Sc. CHPCN (C)
Conseillère cadre en soins palliatifs
CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal 
Courriel : mfortin@jgh.mcgill.ca

 

Référence de l’article scientifique complet :

Meziane, D., Ramirez-Garcia, M. P., & Fortin, M. L. (2018). A reflective practice intervention to act on the moral distress of nurses providing end-of-life care on acute care units. International journal of palliative nursing, 24(9), 444-451.

 

Références

Bédard, C., Major, D., Ladouceur-Kègle, P., Guertin, M.-H., & Brisson, J. (2006). Soins palliatifs de fin de vie au Québec : Définition et mesure d’indicateurs : Partie 1: population adulte (20 ans et plus). Repéré à http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/472-soinspalliatifsquebec.pdf

Burston, A. S., & Tuckett, A. G. (2013). Moral distress in nursing: Contributing factors, outcomes and interventions. Nursing Ethics, 20(3), 312-324 doi: 10.1177/0969733012462049

Corley, M. C., Minick, P., Elswick, R. K., & Jacobs, M. (2005). Nurse Moral Distress and Ethical Work Environment. Nursing Ethics, 12(4), 381-390. doi: 10.1191/0969733005ne809oa

Dorris, S. (2013). La détresse morale. Perspective infirmière, 10(5), 29-31.

Fillion, L., Truchon, M., L’Heureux, M., Gélinas, C., Bellemare, M., Langlois, L., Robitaille, M.-A. (2013). Amélioration des services et des soins de fin de vie:  Mieux comprendre les effets sur la satisfaction et le bien-être des infirmières. Repéré à http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/R-794.pdf

Fortin, M.-L., & Bouchard, L. (2009). Soigner des personnes en fin de vie dans une unité de soins curatifs: privilèges et déchirements. Canadian Oncology Nursing Journal/Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie, 19(3), 110-116.

Hamric, A. B. (2012). Empirical Research on Moral Distress: Issues, Challenges, and Opportunities. HEC Forum, 24(1), 39-49. doi: 10.1007/s10730-012-9177-x

Jameton, A. (1984). Nursing practice: The ethical issues. Englewood Cliff, N.J.: Prentice Hall.

Jameton, A. (1993). Dilemmas of moral distress: moral responsibility and nursing practice. AWHONN's Clinical Issues in Perinatal and Women's Health Nursing, 4(4), 542-551.

Johns, C. (2006). Engaging Reflection in Practice: A Narrative Approach. Wiley.

Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (2010). Politique en soins palliatifs de fin de vie. Repéré à http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/organisation/mourir-dans-la-dignite/documents/politique-en-soins-palliatifs-de-fin-de-vie.pdf

Pauly, B., Varcoe, C., Storch, J., & Newton, L. (2009). Registered Nurses’ Perceptions of Moral Distress and Ethical Climate. Nursing Ethics, 16(5), 561-573. doi: 10.1177/0969733009106649

Pendry, P. S. (2007). Moral distress: recognizing it to retain nurses. Nursing Economic, 25(4), 217-221

Rice, E. M., Rady, M. Y., Hamrick, A., Verheijde, J. L., & Pendergast, D. K. (2008). Determinants of moral distress in medical and surgical nurses at an adult acute tertiary care hospital. Journal of Nursing Management, 16(3), 360-373.

Statistique Canada (2015). Tableau 102-0509: Décès en milieu hospitalier et ailleurs, Canada, provinces et territoires. Repéré à http://www5.statcan.gc.ca/cansim/a26?lang=fra&id=1020509&p2=33

Whitehead, P. B., Herbertson, R. K., Hamric, A. B., Epstein, E. G., & Fisher, J. M. (2015). Moral Distress Among Healthcare Professionals: Report of an Institution-Wide Survey. Journal of Nursing Scholarship, 47(2), 117-125 doi: 10.1111/jnu.12115

Wilson, M. A., Goettemoeller, D. M., Bevan, N. A., & McCord, J. M. (2013). Moral distress: levels, coping and preferred interventions in critical care and transitional care nurses. Journal of Clinical Nursing, 22, 1455-1466. doi: 10.1111/jocn.12128

 

 

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